नमूना प्रपत्र - 3
सूचना
का अधिकार अधिनियम, 2005
द्वितीय अपील समक्ष में
मुख्य सूचना आयुक्त/राज्य सूचना आयुक्त, छत्तीसगढ़ राज्य सूचना आयोग, रायपुर
(जो लागू न हो उस बिन्दु के आगे X का निशान लगा दें) प्रस्तुति दिनांक - ....../......../..................
मैं जनसूचना अधिकारी एवं प्रथम अपीलीय अधिकारी के समक्ष सूचना हेतु आवेदन किया किन्तु चाही गई सूचना/निर्णय अपेक्षानुसार प्राप्त न होने के कारण में द्वितीय अपील प्रस्तुत कर रहा हॅूं, जिसका विवरण निम्नानुसार है : -
1. जनसूचना अधिकारी का नाम ................................................
(जिसके समक्ष प्रथम आवेदन प्रस्तुत किया गया)
(i) जनसूचना अधिकारी का पद एवं पता .........................................
...................................................
................................................... जिला ...............
(ii) जनसूचना अधिकारी के समक्ष प्रस्तुत आवेदन का दिनांक - ......../....../............ एवं यदि उनके द्वारा कोई सूचना दी गई हो तो उसकी छायाप्रति।
(iii) जनसूचना अधिकारी द्वारा (किसी एक कारण में सही का निशान लगाएं )
अ. अधूरी / भ्रामक जानकारी प्राप्त होने
ब. जानकारी प्राप्त नहीं होने
स. जानकारी देने से इंकार करने
द. आवेदन पत्र लेने से इंकार करने
इ. गलत जानकारी प्राप्त होने
फ. अन्य कोई कारण
....................................................................................................
2. प्रथम अपीलीय अधिकारी का नाम ................................................
(जिसके समक्ष प्रथम अपील आवेदन प्रस्तुत किया गया)
(i) प्रथम अपीलीय अधि. का पद एवं पता .........................................
.......................................................
.......................................... जिला ...............
(ii) प्रथम अपीलीय अधिकारी के समक्ष प्रस्तुत आवेदन का दिनांक - ......../....../............
(iii) प्रथम अपीलीय अधिकारी यदि सुनवाई की गई हो तो उसका दिनांक - ......../....../............
(iv) प्रथम अपीलीय अधिकारी द्वारा (किसी एक कारण में सही का निशान लगाएं )
अ. निर्णय नहीं देने,
ब. दिए गए निर्णय दिनांक ......./......./............ से क्षुब्ध होने,
स. जानकारी देने के निर्देश देने के बाद भी सूचना नहीं देने,
द. प्रथम अपील आवेदन पत्र लेने से इंकार करने के कारण
इ. अन्य कोई कारण
....................................................................................................
3. द्वितीय अपील प्रस्तुत किए जाने के संबंध में संक्षिप्त विवरण -
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. द्वितीय अपील हेतु संलग्न शुल्क का विवरण - नानज्यूडिशियल स्टाम्प/ पोस्टल आर्डर/ मनीआर्डर/ बैंक ड्राफ्ट/ बैंकर्स चेक/ चालान/ नगद (नगद से आशय कार्यालय में जमा की गई राशि की पावती रसीद) के रूप में - क्रमाकं ................... दिनांक ......../......./............... शुल्क की राशि रूपये ........................... संलग्न है।
5. मैं गरीबी रेखा से नीचे जीवन यापन करने वाली सूची में सम्मिलित हॅूं, जिसके कार्ड की स्वयं के द्वारा सत्यापित प्रति अथवा सक्षम अधिकारी द्वारा जारी प्रमाण-पत्र की सत्यापित प्रति संलग्न है।
6. संलग्न (जो लागू न हो उस बिन्दु के आगे X का निशान लगा दें)
(i) जनसूचना अधिकारी के समक्ष प्रस्तुत आवेदन पत्र एवं दिए गए शुल्क संबंधी पत्र की छायाप्रति।
(ii) जनसूचना अधिकारी द्वारा यदि कोई सूचना दी गई हो तो उसकी छायाप्रति।
(iii) प्रथम अपीलीय अधिकारी के समक्ष प्रस्तुत आवेदन एवं दिए गए शुल्क संबंधी पत्र की छायाप्रति।
(iv) प्रथम अपीलीय अधिकारी द्वारा यदि कोई निर्णय दिया गया हो तो उसकी छायाप्रति।
(v) अन्य -
7. मैं यह घोषणा करता / करती हॅूं कि उपरोक्तानुसार बिन्दु क्रमांक 01 से 06 तक दिया गया विवरण मेरी जानकारी अनुसार सत्य है। यह भी घोषणा करता हॅूं कि मैंने उपरोक्त विषयक् अपील शिकायत आवेदन इसके पूर्व छत्तसीगढ़ राज्य सूचना आयोग, रायपुर के समक्ष प्रस्तुत नहीं किया है।
दिनांक: - ............/.........../.........................
(अपीलार्थी के हस्ताक्षर)
नाम ..............................................
पूर्ण पता ........................................
......................................................
......................................................
मोबाईल नंबर ...........................................
टीप:- द्वितीय अपील प्रस्तुत करने के लिए यह प्रारूप-नमूना मात्र है। अपीलार्थी पृथक से सादे कागज में भी आवेदन प्रस्तुत कर सकता है।